Η Αντιδιαβητική Αγωγή στο Φαρμακείο

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί μία σύγχρονη πανδημία, με ραγδαία αύξηση της επίπτωσής του σε εθνικό και παγκόσμιο επίπεδο.

Στο φαρμακείο καθημερινά διαχειριζόμαστε διαβητικούς ασθενείς με επιπλοκές της νόσου, καθώς και με τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες της συνιστάμενης από τον ιατρό θεραπευτικής αγωγής.

Θεραπευτική Στρατηγική

Διαβήτης τύπου 1 - Ινσουλινοεξαρτώμενος

Χαρακτηρίζεται με την απόλυτη (ή σχεδόν απόλυτη) έλλειψη έκκρισης ινσουλίνης, οπότε και αντιμετωπίζεται με χορήγηση εξωγενούς ινσουλίνης, η οποία ξεκινά συνήθως κατά τη διάρκεια νοσηλείας.

Ο θεραπευτικός στόχος περιλαμβάνει χορήγηση αργής δράσης αναλόγου ινσουλίνης το βράδυ πριν το δείπνο ή την κατάκλιση, σε συνδυασμό με τρεις χορηγήσεις ταχείας δράσης αναλόγου, πριν από κάθε γεύμα.

Η Αντιδιαβητική Αγωγή στο Φαρμακείο

Στην περίπτωση που η επίδραση του αργού αναλόγου δεν είναι αρκετή ώστε να καλυφθούν οι βασικές ανάγκες σε 24ωρη βάση, προστίθεται μία επιπλέον χορήγηση αργού αναλόγου προ του μεσημεριανού γεύματος.

Εάν η χορήγηση του ταχέως αναλόγου πριν από το πρωινό δεν καλύπτει τις ανάγκες του ασθενούς σε ινσουλίνη μέχρι το απόγευμα (εμφάνιση υπεργλυκαιμίας προς το τέλος του απογεύματος), το ταχύ ανάλογο αντικαθίσταται από μια διφασική ινσουλίνη (ταχύ ανάλογο σε συνδυασμό με ανάλογο ενδιάμεσης δράσης).

Συμβατικό μεν, λιγότερο συνιστώμενο δε, το θεραπευτικό πλάνο των ασθενών που αρνούνται να συμμορφωθούν με τη χορήγηση 4-5 χορηγήσεων ινσουλίνης την ημέρα, περιλαμβάνει δύο ή τρεις χορηγήσεις μικτής ινσουλίνης την ημέρα (π.χ. μια χορήγηση πριν το πρωινό και το βραδινό γεύμα ή προ των τριών βασικών γευμάτων ημερησίως).

Άλλη εναλλακτική λύση με πολλαπλά πλεονεκτήματα στη θεραπεία του διαβήτη και στον έλεγχο του σακχάρου στο αίμα, αποτελεί η θεραπεία με αντλία ινσουλίνης.

Εμφυτευμένη ή εξωτερική, η αντλία ινσουλίνης παρέχει τακτικές δόσεις ινσουλίνης, ρυθμίζοντας τη βασική ροή σε σχέση με τις εξειδικευμένες ανάγκες του εκάστοτε οργανισμού.

Προηγείται πάντα η τυπική εκπαίδευση σε νοσοκομειακή δομή, ενώ ακολουθεί τακτική παρακολούθηση από τον θεράποντα διαβητολόγο και ίσως τον πάροχο της αντλίας.

Διαβήτης τύπου 2 - Μη ινσουλινοεξαρτώμενος

Ο διαβήτης τύπου 2 σχετίζεται με διαφόρους βαθμούς αντίστασης στην ινσουλίνη, καθώς και σε μειωμένη έκκριση ινσουλίνης.

Οι δυσλειτουργίες αυτές συνδέονται ως επί το πλείστον με παρουσία κοιλιακού λίπους, ενώ η θεραπεία δίδει προτεραιότητα στην αλλαγή των διατροφικών συνηθειών σε συνδυασμό με σωματική δραστηριότητα.

Η από του στόματος αντιδιαβητική αγωγή ενδείκνυται στην περίπτωση που η HbA1C παραμένει υψηλότερη από 7% (στην πλειοψηφία των περιπτώσεων) μετά από 4-6 μήνες συγκρατημένης διατροφής και τακτικής σωματικής άσκησης.

Η μετφορμίνη σύμφωνα με όλες τις τρέχουσες συστάσεις (guidelines), θεωρείται θεραπεία πρώτης γραμμής.

Στην περίπτωση που ο συγκεκριμένος γλυκαιμικός έλεγχος δεν αποδίδει τα αναμενόμενα αποτελέσματα έπειτα από 3-4 μήνες μονο-θεραπείας, λαμβάνονται υπ’ όψιν συνδυασμοί αντιδιαβητικών per os σε δι- ή και τρι-θεραπείες.

Η εκάστοτε θεραπεία επιβάλλεται να αξιολογηθεί εκ νέου μετά από 3 έως 6 μήνες χορήγησης.

Η επιλογή του από του στόματος θεραπευτικού πλάνου καθορίζεται από τις παρενέργειες της κάθε κατηγορίας φαρμακο-χημικών ουσιών και τους κινδύνους που συνδέονται με το προφίλ του ασθενούς.

Η χορήγηση ινσουλίνης είναι δυνατή σε κάθε στάδιο της θεραπείας στην περίπτωση που η γλυκαιμία δεν τείνει να επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα ή δεν επιτυγχάνονται οι θεραπευτικοί στόχοι.

Κατηγοριοποίηση Αντιδιαβητικών Ουσιών

Η ινσουλίνη είναι μια ενδογενής ορμόνη με υπογλυκαιμική, αναβολική δράση που προωθεί την ενδοκυτταρική διείσδυση της γλυκόζης και αποθήκευσή της ως γλυκογόνο.

Η ινσουλίνη δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής για τον διαβήτη τύπου 2 (εκτός από περιπτώσεις γλυκόζης αίματος ≥ 3 g/l ή HbA1c ≥ 10%).

Συνιστάται πάντα να διαπιστωθεί προηγουμένως κατά πόσον ο περιορισμός της γλυκαιμίας δεν επιτυγχάνεται με την αγωγή per os. Η χρήση της συχνά προκαλεί αύξηση του σωματικού βάρους του ασθενούς.

Υπάρχουν αρκετοί μηχανισμοί, οι οποίοι δύνανται να εξηγήσουν την αύξηση αυτή:

α) με την εξισορρόπηση της γλυκαιμίας, η γλυκοζουρία, η οποία συνιστά πηγή θερμιδικής απώλειας, παύει,

β) η γλυκονεογένεση και η ηπατική λιπόλυση (ως μεταβολικοί οδοί κατανάλωσης ενέργειας) επιβραδύνονται.

Αν λοιπόν, ο τρόπος ζωής του ασθενούς δεν τροποποιηθεί, υπάρχει ο κίνδυνος για την αύξηση του σωματικού του βάρους.

Εκτός από την ινσουλίνη, υπάρχουν τρεις τύποι αντιδιαβητικών φαρμακευτικών ουσιών: 

Α) μη ινσουλινο-εκκριτικά φάρμακα με εξωπαγκρεατική δράση: μετφορμίνη και αναστολείς της άλφα-γλυκοσιδάσης,

Β) ινσουλινο-εκκριτικά φάρμακα που δρουν στο επίπεδο του παγκρέατος: σουλφοναμίδες και γλινίδες,

Γ) ινσουλινο-εκκριτικά φάρμακα που δρουν στη μεταβολική οδό των ινκρετινών (εντερικές ορμόνες που παράγονται κατά τη διάρκεια του γεύματος, οι οποίες διεγείρουν την παραγωγή ινσουλίνης από το πάγκρεας) και GLP-1 ανάλογα: αναστολείς της DPP-4 (γλιπτίνες).

Μετφορμίνη

Η μετφορμίνη είναι ένα διγουανίδιο με αντιϋπεργλυκαιμική δράση που μειώνει τόσο τη βασική γλυκαιμία όσο και τη μεταγευματική.

Η δράση της επικεντρώνεται σε 3 μηχανισμούς:

α) μείωση της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης μέσω της αναστολής της γλυκονεογένεσης και της γλυκογονόλυσης,

β) αύξηση της ευαισθησίας του μυϊκού ιστού στην ινσουλίνη,

γ) καθυστέρηση απορρόφησης της γλυκόζης σε επίπεδο εντερικό.

Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της μετφορμίνης έγκεινται σε γαστρεντερικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένων ναυτίας, εμέτου, διάρροιας, κοιλιακού πόνου, ανορεξίας, δυσγευσίας και μεταλλικής γεύσης.

Οι διαταραχές αυτές είναι δοσοεξαρτώμενες, εμφανίζονται κυρίως με την έναρξη της θεραπείας και ως επί το πλείστο υποχωρούν αυθόρμητα σε λίγες εβδομάδες.

Επιμένουν μόνο στο 10% των περιπτώσεων, όπου απαιτείται αλλαγή θεραπευτικού πλάνου.

Η Αντιδιαβητική Αγωγή στο Φαρμακείο 2

Είναι σημαντικό για τον ασθενή να γνωρίζει ότι, προκειμένου να αποφευχθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες, ο θεράπων ιατρός συστήνει μικρές δόσεις στην αρχή της θεραπείας, που δυνητικά αυξάνονται σε ιδανικές ποσότητες, ενώ για τα προβλήματα δυσγευσίας, καλό είναι ο ασθενής να καταναλώνει το φάρμακό του κατά τη διάρκεια ή μετά τα γεύματα.

Σε περίπτωση διάρροιας, ο ασθενής δύναται να χρησιμοποιήσει λοπεραμίδη. Αν η τελευταία συνεχίζεται παρόλα ταύτα, ο θεράπων ιατρός θα επαναξιολογήσει την επιλογή της δραστικής ουσίας.

Αντενδείξεις: σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία ή συνθήκες οξείας, που μπορεί να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία (αφυδάτωση, σοβαρή λοίμωξη, κ.τ.λ.), σε παθολογικές καταστάσεις με βάση υποξία (καρδιακή, αναπνευστική ανεπάρκεια), ηπατική ανεπάρκεια, οξεία δηλητηρίαση από οινόπνευμα, αλκοολισμός, εγκυμοσύνη.

Σημαντικές αλληλεπιδράσεις της μετφορμίνης με όλα τα φάρμακα που επάγουν σε νεφρική ανεπάρκεια και που δύνανται να προκαλέσουν γαλακτική οξέωση, συμπεριλαμβανομένων σκιαγραφικών ιωδίου. Τα διουρητικά της αγκύλης του Henle πρέπει να λαμβάνονται επίσης με προσοχή.

Γλιπτίνες

Οι γλιπτίνες είναι αναστολείς της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης 4 (DPP-4), οι οποίες αυξάνουν τη συγκέντρωση των ινκρετινών, διεγείροντας την έκκριση ινσουλίνης. Η DPP-4 συνιστά ένα ένζυμο, το οποίο εκφράζεται στην επιφάνεια πολλών κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των λεμφοκυττάρων.

Κλινικές μελέτες απέδειξαν ήπιες μειώσεις στον αριθμό των λεμφοκυττάρων έπειτα από τη χορήγηση γλιπτινών.

Ως αποτέλεσμα του γεγονότος αυτού, οι λοιμώξεις των ανωτέρων αναπνευστικών οδών και του ουροποιητικού, η γαστρεντερίτιδα και η ιγμορίτιδα, συγκαταλέγονται μεταξύ των ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων αυτών.

Μετά τη δημοσίευση μιας αμερικανικής μελέτης σχετικά με τον αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας από λοιμώξεις σε ασθενείς που έλαβαν γλιπτίνες, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων από τον Ιούνιο του 2015 επαναξιολογεί τη χρήση των φαρμάκων αυτών.

Αντενδείξεις: εγκυμοσύνη, θηλασμός, ιστορικό σοβαρής αντίδρασης υπερευαισθησίας σε αναστολέα DPP-4.

Σημαντικές αλληλεπιδράσεις των αναστολέων της DPP-4 με αναστολείς ΜΕΑ (μετατρεπτικό ένζυμο αγγειοτενσίνης) με κίνδυνο εμφάνισης αγγειοοιδήματος.

Οι αναστολείς και οι επαγωγοί CYP3A4/5 μπορούν να αποσταθεροποιήσουν τη θεραπεία.

Η περίπτωση συνδυασμού με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία, επιφέρει αύξηση της υπογλυκαιμίας.

Ινκρετινομιμητικά

Ανεπιθύμητες ενέργειες:Το 40 με 50% των ασθενών που κάνουν χρήση αναλόγων ινκρετινών σε ενέσιμη μορφή (εξενατίδη ή λιραγλουτίδη) παρουσιάζουν γαστρεντερικές επιπτώσεις (ναυτία, εμετό, διάρροια, κ.α.), η συχνότητα και η ένταση των οποίων μειώνεται με τη συνέχιση της θεραπείας σε λίγες ημέρες ή εβδομάδες.

Ο ασθενής έχει τη δυνατότητα να χρησιμοποιήσει διμενυδρινάτη για την ανακούφιση των διαταραχών.

Παράλληλα, προκειμένου να βελτιωθεί η ανοχή στο νέο θεραπευτικό πλάνο, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει με μικρή δόση και να αυξηθεί σταδιακά σε βάθος μηνός για καλύτερο έλεγχο της γλυκαιμίας.

Προφυλάξεις κατά τη χρήση: Ο φαρμακοποιός οφείλει να ενημερώσει τον ασθενή ότι το φάρμακο χορηγείται 15’ προ του γεύματος, καθώς η ινσουλινοτρόπος ανταπόκριση εμφανίζεται 30’ λεπτά μετά τη λήψη, εξασφαλίζοντας τον ασθενή για όλη τη διάρκεια του γεύματος.

Επίσης, η λήψη ρεπαγλινίδης θα πρέπει να είναι πάντα σε εξάρτηση με ένα γεύμα.

Στην περίπτωση παράληψης του γεύματος, η κατανάλωση του φαρμάκου πρέπει να ματαιωθεί.

Αντίθετα, αν ο ασθενής καταναλώσει ένα κανονικό γεύμα περισσότερο μέσα στην ημέρα, θα πρέπει να ληφθεί μία επιπλέον δόση φαρμάκου.

Αντενδείξεις: Η θεραπευτική αυτή κατηγορία αντενδείκνυται σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης και θηλασμού.

Σημαντικές αλληλεπιδράσεις: απαίτηση ιδιαίτερης εποπτείας σε περιπτώσεις συνδυασμού με φάρμακα με μικρό θεραπευτικό εύρος, λόγω επιβράδυνσης της γαστρεντερικής λειτουργίας.

Επικείμενη αύξηση της υπογλυκαιμίας σε συνδυασμό με σουλφονυλουρία.

Ελπινίκη Μπισκανάκη, BSc, PharmD, MPharm, MSc, Φαρμακοποιός, ΠΓΝΑ Ιπποκράτειο

Κατεβάστε τώρα το Application!

Με την περιήγησή σας στο pharmamanage.gr αποδέχεστε την χρήση cookies.